Os desafios do setor
Volume de processos
Milhares de guias de consulta e solicitações de reembolso para processar diariamente.
Consistência das prescrições
Os medicamentos faturados correspondem à receita do médico?
Cobertura do plano de saúde
Verificar os direitos do paciente e a taxa de cobertura antes de cada procedimento.
Fraude documental
Detecção de receitas falsificadas e inconsistências de faturamento.
Documentos processados
- —Receitas médicas
- —Guias TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar)
- —Carteirinhas de planos de saúde
- —Faturas hospitalares
- —Autorizações de procedimento
- —Laudos médicos
- —Formulários de internação
- —Comprovantes de elegibilidade
Validações automáticas
- ✓Medicamentos faturados = receita prescrita
- ✓Médico prescritor inscrito no CRM (Conselho Regional de Medicina)
- ✓Direitos do paciente verificados na data do atendimento
- ✓Valor faturado conforme a tabela TUSS/CBHPM
- ✓Consistência de datas entre prescrição e atendimento
- ✓Identidade do paciente verificada em todos os documentos
Resultados observados
85%
de tempo economizado
+25%
de fraudes detectadas
-45%
de prazo de reembolso