Los retos del sector
Volumen de expedientes
Miles de solicitudes de reembolso y expedientes clínicos que procesar diariamente.
Coherencia de las prescripciones
¿Los medicamentos facturados corresponden a la receta del médico?
Cobertura del seguro de gastos médicos
Verificar los derechos del paciente y el nivel de cobertura antes de cada procedimiento.
Fraude documental
Detección de recetas falsificadas e inconsistencias de facturación.
Documentos procesados
- —Recetas médicas
- —Formatos de servicio y hojas de atención
- —Pólizas de seguro de gastos médicos mayores
- —Facturas hospitalarias (CFDI)
- —Cartas de autorización de cobertura
- —Expedientes clínicos y reportes médicos
- —Formatos de ingreso hospitalario
- —Credencial del IMSS/ISSSTE o seguro privado
Validaciones automáticas
- ✓Medicamentos facturados = receta prescrita
- ✓Médico prescriptor con cédula profesional vigente
- ✓Derechos del paciente verificados a la fecha de la atención (IMSS/ISSSTE/seguro privado)
- ✓Monto facturado conforme a la tarifa del tabulador
- ✓Coherencia de fechas entre prescripción y atención
- ✓Identidad del paciente verificada en todos los documentos
Resultados obtenidos
85%
de tiempo ahorrado
+25%
de fraudes detectados
-45%
de plazo de reembolso